カルテ開示

カルテ開示について

 当院では患者様ご自身からの申請に基づいて、カルテ等の開示を行っています。
カルテに記載された情報は、個人情報ですので、患者様ご本人以外への開示は基本的
には行っておりません。
患者様ご自身が、病状や治療方針などの診療に関わる情報をよく知り、医療者と協同
して治療を進めることが、納得し満足できる医療を受けることにつながります。外来での
診療や入院中の診療の経過に関わってお聞きになりたいことや詳しい説明を求めたい
場合は、カルテ開示の手続きによらず、診療のお時間をとらせていただきますので、担
当の医師・看護師長・看護師にお気軽にご相談ください。
※カルテ開示の申請は別途書類でのお申込みが必要となります。
 詳しくは受付にてお問い合わせください。

カルテ開示申請ができる方は

 診療情報は患者様の大切な「個人情報」ですので、原則として患者様ご本人による
請求となりますが、次の場合には、患者様ご本人以外の方が代わって申請できます。

1.患者様ご本人に法定代理人がいる場合には、法定代理人。ただし、満15歳以上の
  未成年者
については、疾病の内容によっては患者様ご本人のみの申請を認める
  ことができます。

2.診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人

3.患者様ご本人から代理権を与えられたご親族及びこれに準ずる方

4.患者様ご本人が成人ではあるが、判断能力に疑義がある場合は、現実に患者様
  ご本人の世話
しているご親族及びこれに準ずる方

5.保険会社等は申請対象者とはなり得ませんので、ご承知願います。

6.患者様ご本人が死亡している場合は、法定代理人(ご親族またはこれに準ずる方)

 ※「ご親族」とは、6親等内の血族、配偶者、3親等内の姻族(民法725条)を指し、
  
「これに準ずる方」とは、内縁の妻など、民放958条の3の特別縁故者を指します。

 ※診療情報は、患者様の「個人情報」となりますので、患者様ご本人のプライバシー
  保護の観点
から、ご家族やご親族であっても患者様ご本人の指名のない方、ご友
  人、勤務先の方、保険会
社の方、等は診療情報提供および開示の対象になって
  おりませんのでご了承願います。

開示に関する手続きの方法は

窓口について

  窓 口:外来・入院ともに1階受付
  受付時間:平日(月~金) 8:30 ~ 17:00
             (祝日・休日及び年末年始を除く)

申請に必要な書類

(申請者が患者様ご本人の場合)

1. 診療情報の開示申込書
  (ページ下部より様式をダウンロードし、
           必要事項をご記入の上お持ち頂くか、窓口でご記入ください)

2. 印鑑(朱肉を使用するもの)

3. 本人確認書類(免許証等、顔写真付きでご本人と確認できるもの)

(申請者が患者様ご本人以外の場合)

1. 診療情報の開示申込書
   (ページ下部より様式をダウンロードし、
           必要事項をご記入の上お持ち頂くか、窓口でご記入ください)

2.印鑑(朱肉を使用するもの)

3.患者様ご本人との関係を証明する書類(戸籍謄本等)

4.患者様ご本人からの委任状
  ※(ページ下部より様式をダウンロードし、
                  必要事項をご記入の上お持ちください)
  ※下記の場合はその限りではありません
    ①15歳未満の未成年・合理的判断ができない状態にある場合
    ②遺族の場合

お渡しについて

 原則、申請された翌日から起算して14日以内に提供の可否と料金について
 お伝えします。診療情報の写しは手渡しを原則としていますので、窓口まで
 お越しください。

開示に関する費用

 

1.主治医の補足説明

(1時間以内)

5,000

 

2.診療録等の要約書

A41

5,000

 

3.診療録の複写費用(1枚につき)

A4用紙(モノクロ)

A3用紙(モノクロ)

A4用紙(カラー)

A3用紙(カラー)

X線フィルム等

画像CD

10

20

50

100

1,000

1,000

開示申請及び問合せ窓口

西田病院 医事課 0955-28-1111
問合時間 平日(月~金)8:30~17:00
           (祝日・休日及び年末年始を除く)

申請書ダウンロード

●診療情報の開示申込書(PDF)

●委任状(PDF)

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